Možda zvuči nevjerojatno da strep grlo može biti uzrok opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Međutim, čini se da prvi put velika istraživanja koja dolaze iz Danske podupiru ovu uzročno-posljedičnu vezu.
Pozadina
Bakterije su odgovorne za između 5 i 10 posto grlobolje. Najčešći bakterijski agens odgovoran za upalu grla je beta-hemolitički streptokoki skupine A (GAS ili "strep").
Godine 1998. istraživači s Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIHM) primijetili su da neka djeca naglo razvijaju opsesivno-kompulzivni poremećaj, tikove i druge neuropsihijatrijske simptome nakon što su zaražena GAS-om i drugim vrstama bakterija i virusa. Ovi se simptomi brzo javljaju, a svoj intenzitet dosežu u roku od 24 do 48 sati.
Obično OCD započinje postupnije. Nadalje, početno predstavljanje OCD-a dijete može mjesecima skrivati uslijed anksioznosti ili neugode zbog iracionalnih briga i ponašanja.
U početku je NIMH svoje početne istraživačke napore usmjerio na povezanost streptokokne infekcije i upale grla. Došli su do radne hipoteze pod nazivom Dječji autoimuni neuropsihijatrijski poremećaji povezani sa streptokoknim infekcijama ili PANDAS.
Hipoteza PANDAS opisuje kako infekcija GABS-om potencijalno uzrokuje OCD kroz autoimuni proces.
Hipoteza o PANDAS-u kontroverzna je i godinama joj je bila ograničena podrška jer su sve studije koje su ispitivale odnos između streptokokne infekcije, OKP-a i tikova uključivale samo mali broj sudionika.
Međutim, u izdanju časopisa JAMA Psihijatrija, Orlovska i koautori detaljno opisuju veliku studiju koja ispituje vezu između GAS-a, kao i drugih vrsta infekcije, te OCD i tikova. Pregledali su evidenciju više od jednog milijuna danske djece u razdoblju od 17 godina.
PANDAS Dijagnoza
Ne postoji laboratorijski test koji dijagnosticira PANDAS. Umjesto toga, dijagnoza PANDAS-a temelji se na detaljnoj anamnezi i fizikalnom pregledu.
Evo pet kriterija koji se koriste za dijagnozu PANDAS-a:
- Prisutnost bilo OCD-a, tičkog poremećaja ili oboje.
- Eksplozija na početku OCD-a, tikovi ili oboje, koja se naglo dogodi, a može porasti i nestati nakon sljedećih streptokoknih infekcija. Naknadna pogoršanja slično su prisutna s dramatičnim simptomima.
- Početak između 3 godine i 11 godina (početak puberteta). (Ovaj je kriterij proizvoljan i adolescentima se rijetko može dijagnosticirati PANDAS.)
- Povezanost s iznenadnim pojavom simptoma koji ukazuju na druge neuropsihijatrijske bolesti, uključujući poteškoće s koncentracijom, opću anksioznost, vlaženje u krevetu, razdražljivost i razvojnu regresiju.
- Vremensku povezanost sa streptokoknom infekcijom treba uspostaviti bilo kulturom grla ili testovima krvi (tj. Povišenim titrima anti-GAS antitijela).
Sydenham chorea, koja također rezultira brzim, nehotičnim pokretima nalik na tikove, također mora biti isključena da bi se dijagnosticirala PANDAS. Poput PANDAS-a, sydenhamska horea i, općenito, reumatska groznica imaju autoimune podloge i javljaju se sekundarno od streptokokne infekcije.
Kako se javlja PANDAS?
Genetika, razvoj i imunitet doprinose razvoju PANDAS-a:
- Prvo, čini se da su neka djeca osjetljiva na PANDAS, a ta djeca mogu dijeliti genetske sličnosti s onima koji imaju reumatsku groznicu i sydenhamsku horeju.
- Drugo, PANDAS je razvojne prirode jer obično pogađa djecu koja još nisu doživjela pubertet, a najviša dob je 6 ili 7 godina.
- Treće, kao i kod Syndenhamove horeje, pretpostavlja se da oni s PANDAS-om razvijaju antitijela koja napadaju živčane stanice u mozgu.
Streptokokne bakterije su izdržljiv i iskonski organizam koji može oponašati stanični izgled različitih tjelesnih tkiva kako bi izbjegao imunološki sustav tijela.
Smatra se da kada GABS oponašaju izgled moždanih stanica, stvaraju se antitijela na moždano tkivo. Ta antitijela na kraju napadaju bazalne ganglije, i umjesto da uzrokuju Sydenhamsku horeju, rezultiraju OCD-om, tikovima i tako dalje.
DIJAGNOSTIKA PANSA
Budući da je često teško odrediti točan vremenski odnos između strep infekcije i OCD-a ili tikova, 2010. godine kliničari i istraživači proširili su klasifikaciju PANDAS-a tako da spada pod kišobran dječjeg neuropsihijatrijskog sindroma akutnog početka (PANS).
Umjesto da dijagnozu izričito veže samo za streptokoknu infekciju, PANS se općenito opisuje naglim početkom OCD-a, a može se povezati i s nestreptokoknom infekcijom, uključujući gripu i varicelu (vodene kozice). Konkretno, evo dijagnostičkih kriterija za PANS:
- Nagli i dramatični početak OCD-a
- Istodobna prisutnost dva dodatna neuropsihijatrijska simptoma slična onima viđenim u PANDAS-u
- Simptomi koji se ne mogu bolje objasniti drugim neurološkim ili motoričkim poremećajem, kao što je Sydenham horea, lupus ili Touretteov poremećaj
Važno je formuliranjem dijagnoze PANS, ovi kliničari i istraživači nadati se da će olakšati dijagnozu i liječenje OCD-a naglog početka.
Odnos između PANDAS-a i PANS-a analogan je odnosu između melanoma i raka. Drugim riječima, baš kao što je melanom podskupina karcinoma, PANDAS je podskupina PANS-a. Treba napomenuti da se dijagnoza PANS-a također temelji na detaljnoj povijesti i fizičkom pregledu.
Novo istraživanje
Orlovska i kolege pregledali su danske podatke o pacijentima u rasponu od 17 (1996. do 2013.) godina i predstavljali su 1.067.743 djece (definirane kao mlađe od 18 godina). Ova je studija dosad najsnažnija analiza hipoteze o PANDAS-u do sada, a rezultati podupiru temeljne elemente ove hipoteze.
Evo konkretnije raščlambe kartona pacijenta:
- 519.821 djevojčica
- 547.922 dječaka
- 638.265 djece dobilo je test na streptokok
- 349.982 je imalo barem jedan pozitivan test na streptokok
Znanstvenici su otkrili da djeca s pozitivnim rezultatom testa na strep imaju veću vjerojatnost da pokažu mentalne poremećaje - posebno OCD i tik - u usporedbi s onom djecom bez strep testa.
Točnije, djeca s pozitivnim testom na strepicu imala su 18 posto veći rizik od razvoja bilo kojeg mentalnog poremećaja, 51 posto veći rizik od nastanka OCD-a i 35 posto veći rizik od razvoja tičkih poremećaja.
Istraživači su također otkrili da su djeca koja su imala nestreptokoknu infekciju grla (tj. Negativni test na streptokok) također imala povećani rizik od mentalnih poremećaja, OCD-a i tičkih poremećaja. Međutim, veličina ovog rizika bila je niža od one za streptokoknu infekciju.
Istraživači su otkrili da, kako je definirano PANDAS-ovim kriterijima, djeca između 3 i 11 godina imaju najveći povećani rizik od OCD-a i poremećaja tika.
Prema istraživačima, rezultati studije donekle podržavaju hipotezu PANDAS. Što se tiče nestreptokokne infekcije, oni pišu sljedeće:
"Naši nalazi da je rizik od mentalnih poremećaja samo nešto manje povišen nakon nestreptokokne infekcije grla nego nakon streptokokne infekcije sugeriraju da su i drugi, moguće virusni, zarazni agensi također povezani s razvojem OCD-a i tičkih poremećaja. Ovo otkriće može umjesto toga podržati nedavno predloženi koncept dječjeg neuropsihijatrijskog sindroma s akutnim početkom … Pedijatrijski neuropsihijatrijski sindrom s akutnim početkom nudi alternativu PANDAS-u sa širim dijagnostičkim kriterijima; prvenstveno se smatra postinfektivnim stanjem, ali bez ograničenja na streptokokne infekcije. "
PANDAS Liječenje i prevencija
Kao što je opisano u Fegin i Cherryjev udžbenik dječjih bolesti:
"Ovaj predloženi poremećaj (PANDAS) trenutno je hipoteza i ostaje kontroverzna tema. Nekoliko autora vjeruje u ovaj poremećaj kao zaseban entitet i preporučuje liječenje i profilaksu. Drugi tvrde da je to samo hipoteza i da daljnji dokazi s dvostrukim potrebne su slijepe studije prije nego što se preporuči liječenje i prevencija za djecu kojima je dijagnosticirana PANDAS. "
Drugim riječima, neki stručnjaci smatraju PANDAS (i PANS) pretpostavkom. Drugi, međutim, razmatraju dijagnozu PANDAS-a i prema tome će je i liječiti.
Preporuke
Treba napomenuti da NIMH preporuča određene mogućnosti liječenja onima za koje se smatra da imaju stanje:
Djeca s opsesivno-kompulzivnim simptomima povezanim s PANDAS-om koristit će kognitivna bihevioralna terapija (CBT) i / ili lijekovi protiv opsesije. Studije pokazuju da se najbolji rezultati daju od kombinacije CBT-a i SSRI lijekova (poput fluoksetina, fluvoksamina, sertralina ili paroksetina). Čini se da su djeca s PANDAS-om neobično osjetljiva na nuspojave SSRI-a i drugih lijekova, pa je važno "ZAPOČNITI NISKO I IĆI USPORO !!" kada koristite ove lijekove.
Pokretanjem djece s malim dozama psihotropnih lijekova smanjuje se broj i težina negativnih nuspojava. Ako dijete na kraju doživi negativne nuspojave dok je na lijekovima, dozu treba odmah smanjiti. Treba napomenuti da se psihotropni lijekovi ne smiju naglo zaustaviti, jer bi to moglo biti opasno.
Antibiotici
NIMH naglašava da su, ako je strep infekcija još uvijek prisutna, najbolji lijek za PANDAS antibiotici, uključujući amoksicilin, penicilin, azitromicin i cefalosporine. Kod pozitivnih kultura grla trebao bi biti dovoljan jedan tečaj antibiotika. Ostale mjere uključuju zamjenu četkica za zube i testiranje članova obitelji na strep kako bi se ograničio rizik od ponovne infekcije.
Na temelju malog broja slučajeva, neki kliničari liječe pacijente koji pokazuju simptome PANDAS-a antibioticima, čak i kad su testovi na streptokok negativni. Ova praksa zahtijeva daljnje istraživanje.
Imunološke terapije, uključujući izmjenu plazme (tj. Plazmafereza) i intravenski imunoglobulin, također su se pokazale korištenima za učinkovito liječenje simptoma povezanih s PANDAS-om.
Steroidi
Steroidi su također korišteni za liječenje PANDAS-a. Međutim, rezultati liječenja steroidima su različiti, samo su neka izvješća o koristi i druga izvješća o pogoršanju tikova. Nadalje, steroide treba koristiti samo kratko vrijeme, jer mogu biti opasni ako se koriste dugoročno. Napokon, pacijenti s PANDAS-om koji primaju steroide mogu iskusiti povratni učinak koji rezultira simptomima PANDAS-a koji su čak i gori nego kad su steroidi započeli. Iz tih se razloga steroidi obično ne preporučuju za liječenje kod djece koja imaju PANDAS.
Treba napomenuti da ponekad kratak tretman steroidima može pomoći kliničarima da odmjere koji će pacijenti reagirati na izmjenu plazme i intravenski imunoglobulin.
S tim u vezi, prethodne smjernice za liječenje prvenstveno se primjenjuju na PANDAS, a ne na PANS, jer je PANS novija dijagnoza bez testiranih tretmana. Ipak, ako se čini da PANS pokreće zarazni uzročnik, liječenje infekcije može umanjiti simptome OKP-a i druge neuropsihijatrijske simptome. Uz to, tretmani koji djeluju na PANDAS, poput imunoloških terapija, kao i preventivne strategije, također mogu biti korisni u liječenju simptoma povezanih s PANS-om.
U dva mala klinička ispitivanja, profilaktički tretman antibioticima - ili liječenje prije pojave streptokokne infekcije grla i simptoma PANDAS-a pokazao se učinkovitim u prevenciji strep infekcija i smanjenju recidiva simptoma PANDAS-a.
Točnije, neka djeca koja su ranije imala simptome povezane s PANDAS-om nekoliko mjeseci godišnje doživjela su mnogo manje pogoršanja nakon davanja profilaktičkih antibiotika. Ta su se djeca liječila penicilinom ili azitromicinom.
Analogno tome, liječenje profilaktičkim antibioticima pokazalo se korisnim s drugim streptokoknim posljedicama koje imaju autoimuno podrijetlo, poput reumatske groznice i sydenhamske horeje, pružajući tako daljnju potporu ovoj intervenciji.